우리나라 인구의 60%이상 가입한 실손의료보험은 우리 생활에서 뗄레야 뗄 수 없는 금융상품으로 자리잡고 있다. 하지만 대다수의 보험 가입자들은 자신이 정당하게 받아야 할 보험금이 제대로 지급됐는지 의심조차 하지 않는다. 특히, 보험약관에 대한 기초 지식이 없다 보니 당연히 규정대로, 지급 됐을 것이라고 믿을 뿐이다. 그러나 보험사는 소비자가 청구하지 않는 한 먼저 챙겨주지 않는다. 즉, 아는 만큼 더 돌려 받는게 보험이라는 얘기다. 올해는 실손의료보험 약관이 변경되고 보험상품 가격이 자율화되는 만큼 달라진 사항을 꼼꼼히 챙겨볼 필요가 있다.
실손의료보험, 정신질환도 보장 확대
올해부터 달라진 실손의료보험 약관의 핵심은 필요한 보장을 명확하게 규정해 확대하겠다는 것이다. 대표적인 것이 정신과 질환에 대한 보장 확대다. 지금까지 정신과 질환이나 행동장애는 보상하지 않는 질병군`에 정신질환 및 행동장애에 속했다. 대부분의 증상이 장기간 점진적으로 이루어지고, 진단이 환자의 진술과 행동에 의존할 수 밖에 없어 정확한 발병 시점을 확인하기 어렵다는 이유에서다. 그러나 지난 1월 계약분부터는 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환은 실손의료보험 혜택을 받을 수 있다.
보장이 되는 정신질환 치료는 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등(F04-F09), 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29), 기분장애(F30-F39), 신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40-F48), 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98) 등이다. 실손의료보험에 가입했지만 구강과 혀, 턱 질환 관련 치과치료비와 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여 비용이 보장된다는 사실을 아는 이는 드물다. 따라서 달라진 표준약관에는 이 같은 기준을 알기 쉽게 상세히 설명해 놓도록 했다.
입원의료비 연체부활 청약기간 확대
보험료 납입 연체로 실효된 계약에 대한 부활 청약 가능기간이 2년이었으나, 3년으로 확대됐다. 보험계약은 2회 연속 보험료 미납시 일정 기간 후 실효 상태가 되지만 연체된 보험료와 이자를 납입하면 계약 부활이 가능하다는 게 보험협회의 설명이다. 입원의료비의 보장기간도 확대됐다. 과거 실손의료보험에서는 하나의 질병으로 입원한 일수가 365일이 넘은 경우 90일간의 보장 제외기간이 지나야 다시 입원비를 보장받을 수 있었던 부분도 개선됐다. 예를 들어 입원비 보장금액이 5000만 원인 상품에 가입한 경우, 입원기간이 1년을 초과하더라도 입원비가 5000만원에 도달할 때까지는 전 기간 입원할 수 있도록 보장기간을 확대하는 것이다.
산업재해보상보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도도 확대됐다. 산재보험에서 보장받지 못했던 의료비의 경우 예전에는 보장받을 방법이 없었다. 그러나 올해 부터는 본인부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 지급받을 수 있도록 했다고 보험당국은 밝혔다. 단, 실손보험에서는 본인부담 의료비의 40%만을 보장한다는 점을 명심해야한다. 또 4월부터는 자동차 의무보험 보상한도가 인상된다. 현재 의무보험 보상한도는 2004년 정해진 후 계속 유지돼 왔다. 자동차의무보험 보상한도는 대인배상의 경우 사망·후유장애 시 1억5000만원, 부상은 3000만원으로 대물배상의 경우 2000만원으로 확대된다.
중복가입 보험료 환불 가능해져
실손의료보험 가입자가 3개월 이상인 해외 실손의료비보험에 가입하는 경우 실손보험료 납입 중지를 요청하거나 귀국 후 3개월 이상의 해외 체류 사실 입증시 해당 기간의 납입보험료를 돌려받을 수 있도록 함으로써 불필요한 실손보험료 납입을 줄일 수 있다. 불완전 판매로 인한 중복가입 시 납입했던 보험료의 환불이 가능해졌다.
단, 입원이 필요하지 않은데도 일부러 입원하는 환자는 보장을 받지 못한다. 이른바, 나이롱 환자처럼 의사 소견을 무시하고 자의적으로 입원하는 경우는 보장하지 않도록 명시한 것이다. 아울러 43개 상급종합병원 응급실을 이용함에 따라 발생하는 응급의료관리료(6만원내외)도 보장하지 않도록 변경했다. 단, 응급의료관리료(6만 원내외) 외의 의료비는 보장하며, 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우 모든 의료비는 기존처럼 보장된다. 한화생명 CPC 전략팀의 신현진씨는 "전체적으로 실손보험 소비자의 장기권익이 보호되는 방향으로 전환됐다고 볼 수 있다"고 말했다.
질병 있어도 보험 가입 가능해져
유병자 전용보험의 보장 범위가 모든 질병으로 확대된 점도 특징이다. 특히, 계약 전에 보험사에 알려야 하는 사항도 대폭 축소되는 ‘유병자 전용보험상품 개선안’을 발표하면서 보험사들의 관련 상품 개발은 더욱 속도를 낼 것으로 전망된다. 곽은경 인슈밸리 팀장은 "내가 특정 질병을 진단받았더라도 보험에 가입하는 길이 열려 있다"며 "최근 들어 이미 질병을 가진 유병자의 보험가입을 간편하게 하는 보험 상품들이 순차적으로 출시되고 있다"고 말했다.
이미 당뇨병, 고혈압, 디스크 등 유병자의 보험가입이 가능한 상품이 나오고 있다. 단, 유병자가 가입 가능한 보험상품에 있더라도 가입 기준이 다소 까다롭다. 보험회사별로 당뇨병의 발병일 기준으로 보험계약 후에 심사 후 보험료 할증 등의 조건으로 가입이 이루어지고 있다. 단, 발병일 기준으로 나이가 40세 이후 발병하였는지 51세 이후 발병하였는지 등에 따른 보험회사의 기준이 다른만큼 주의가 필요하다. 고혈압의 경우 현재 혈압이 정상적으로 유지관리가 된다면, 보험가입이 가능하다.
다만 고혈압 최초 진단 시기와 최근 병원에 방문한 3회 이상의 혈압 수치와 약을 복용한다면 혈압약과 혈압약 이외의 복용 약물의 종류 정도를 의사소견서에 기재하는 것이 필요하다. 디스크와 같은 척추질환의 경우 보험회사에서 요구하는 수술 및 시술 등에 대한 정보와 완치 여부 등을 확인해야한다. 신성혁 미래에셋생명 매니저는 "유병자 보험은 회사별로 기준과 차이 있다는 것을 유념해야 한다"먀 "반드시 상세 고지를 통해 보험설계사와 상의하는 것이 필요하다"고 조언했다.
명정선 기자 cecilia1023@etomato.com
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